腦室外引流——術后長期預防使用抗菌藥物嗎？
腦室外引流——術后長期預防使用抗菌藥物嗎？
腦室外引流術（EVD）可通過分流腦脊液降低急性腦積水時顱內壓力，從而避免高顱壓對腦組織的進一步損傷，是治療腦出血破入腦室并發(fā)腦積水常用手術方式。EVD 術后易并發(fā)顱內感染，主要表現(xiàn)為腦室炎、腦膜炎等，故臨床上常常在 EVD 術后常規(guī)使用抗菌藥物長期預防顱內感染。但這種預防真的有效嗎？
先來看一份病例?；颊吲裕?7 歲。2020 年 6 月 25 日因「頭昏、左下肢麻木 5 小時」入院，入院診斷為「1、基底節(jié)出血破入腦室、2、高血壓病」。6 月 25 日晚全麻下行「雙側腦室鉆孔血腫清除術 + 腦室沖洗術」。術后頭部雙側腦室外引流管在位通暢，予頭孢米諾 2. 0 g q12 h ivgtt（6.25-6.28）預防顱內感染。使用抗菌藥物的理由為因手術涉及顱內，且放置外引流管，一旦感染，后果嚴重。
看了這份病例的給藥方案，不免讓人產生了疑問：
圍手術期預防用藥選擇頭孢米諾合適嗎？
EVD 為腦脊液外引流術的一種，根據(jù)抗菌藥物在圍手術期預防應用的品種選擇 [1] 的建議：腦脊液分流為 I 類切口，即清潔手術，可能的污染菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌，抗菌藥物宜選用第一、第二代頭孢菌素，MRSA 感染高發(fā)醫(yī)療機構的高危患者可用（去甲）萬古霉素。
另外，根據(jù)成人患者外科感染的抗生素預防 [2] 建議：神經外科手術預防用藥宜選用頭孢唑林，備選萬古霉素或者克林霉素。
根據(jù)圍手術期抗菌藥物預防用藥的給藥方案，靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前 0.5～1 小時內或麻醉開始時給藥，在輸注完畢后開始手術，保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物已達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。萬古霉素由于需輸注較長時間，應在手術前 1～2 小時開始給藥。預防用藥的維持時間應有效覆蓋整個手術過程。手術時間較短（＜2 小時）的清潔手術術前給藥一次即可。如手術時間超過 3 小時或超過所用藥物半衰期的 2 倍以上，或成人出血量超過 1500 ml，術中應追加一次。
清潔手術的預防用藥時間不超過 24 小時。該患者手術類型為 I 類切口，原則預防用藥時間不超過 24 小時，但是手術涉及重要臟器，一旦感染，后果嚴重，所以可以適當將用藥時間延長至 48 小時。而該患者的用藥時機為術后，非術前 0.5-1 小時，所以說給藥時機是不恰當?shù)模矣盟帟r間超過 48 小時，有增加耐藥菌和繼發(fā)感染的風險。
另外使用頭孢米諾預防切口感染（SSI）是合適的，因為頭孢米諾類似于二代頭孢，但不是最佳選擇。靜滴預防顱內感染是不恰當?shù)?，根?jù)頭孢米諾藥動學特點，頭孢米諾不能有效的透過血腦屏障，即使發(fā)生了顱內感染，頭孢米諾也不能有效的到達產生細菌的部位。
根據(jù)細菌性腦膜炎和腦膿腫的經驗治療 [1] 神經外科手術包括腦脊液分流引起的感染宜選用能夠透過血腦屏障到達腦脊液的藥物，比如萬古霉素、頭孢吡肟、頭孢他啶等，因為這些藥物在腦脊液中的濃度較高，能夠有效的殺滅致病菌。所以說圍手術期預防用藥選擇頭孢米諾不合適而且用藥的時機也不合理。
引流管置管后是否需要長期使用抗菌藥物預防顱內感染？
通常 EVD 術后，細菌侵入的最主要途徑就是引流管內腦脊液。繼發(fā)性化膿性腦室炎和腦膜炎是腦脊液外引流最嚴重的并發(fā)癥 (EVD 顱內感染率為 0～32%)[3]，很多人認為術后需要長期的抗菌藥物預防顱內感染。但真的是這樣嗎？
證據(jù) 1[3]：可在 EVD 實施后，預計帶管時間較長或出現(xiàn)引流欠通暢、腦室內積血等情況，應早期預防性給予廣譜抗菌藥物?？咕幬锏倪x擇可參照各醫(yī)院的細菌流行病學資料。
證據(jù) 2[4]：采用腦室外引流術的患者長期預防性使用抗生素的獲益不明確，故《指南》不
推薦長期預防性使用抗生素 (強、中)。
證據(jù) 3[5]：無論只是圍手術期使用抗菌藥物還是持續(xù)腦室外置管使用抗菌藥物，發(fā)生 VRI（腦室造瘺相關感染）事件的風險都沒有差別。然而，長期使用抗菌藥物會導致耐藥菌的生長，并增加艱難梭菌結腸炎的發(fā)病率。
證據(jù) 4[6]：為了抑制艱難梭菌以及抗菌藥物耐藥性的產生，除了缺乏療效之外，腦室外持續(xù)置管不常規(guī)推薦使用抗菌藥物。
證據(jù) 5[7]：避免在插管前或留置導管期間常規(guī)使用全身抗菌藥物以預防導管內細菌定植或 CRBSI(IB 類)。
證據(jù) 6[8]：本研究中，腦室引流管放置前預防性使用抗生素的患者占 74．5%，感染組為 57．9%，未感染組為 78．5%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義。
基于以上的觀點，更多的證據(jù)不支持引流管置管后長期使用全身抗菌藥物預防感染，甚至認為整個圍手術期都不應該使用全身用抗菌藥物。
只有神經外科腦脊液外引流中國專家共識 (2018 版) 的指南推薦在某些特殊情況下，如引流管不通暢、腦室內積血等早期預防性給予廣譜抗菌藥物。因為長期預防用藥是否獲益仍缺乏證據(jù)支持，而且增加耐藥菌和艱難梭菌感染相關風險?；谏窠浲饪剖中g涉及重要臟器，單純的 I 類切口應結合臨床謹慎選用一二代頭孢術前 0.5-1 小時給藥預防切口感染。
MRSA 感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素，用藥時間不超過 48 小時。而對于顱內感染風險并不推薦術后長期給予抗菌藥物預防，因為抗菌藥物只針對切口感染，術前覆蓋整個手術過程的預防用藥已經足夠。
顱內感染的最大風險來源于導管相關性感染，使用全身用抗菌藥物（靜滴給藥）預防獲益不大。
如何預防中樞神經感染？
既然術后長期使用抗菌藥物預防感染并不能從中獲益，那應該怎樣去預防中樞神經感染 [9]？
1. 術前準備：開顱術前 1d 充分清洗頭部，術前 2 h 內備皮；不使用刮刀，建議使用電動備皮器或化學脫毛劑，經鼻腔及經口腔手術術前應充分進行清潔準備。
2. 切口感染抗菌藥物選擇：可選擇安全價格低廉且廣譜的抗菌藥物。清潔手術: 以一代或二代頭抱菌素為首選；頭抱菌素過敏者，可選用克林霉素；其他類型手術宜根據(jù)相應危險因素和常見致病菌特點選擇用藥。當病區(qū)內發(fā)生 MRS 株細菌感染流行時 (如病區(qū) MRS 株分離率超過 20% 時)，應選擇萬古霉素作為預防用藥，如選擇萬古霉素, 則應在術前 2 h 進行輸注。經口咽部或者鼻腔的手術可加用針對厭氧菌的甲硝唑。
3. 抗菌藥物給藥時機：給藥時機在手術切開皮膚 (黏膜) 前 30 min (麻醉誘導期)，靜脈給藥，30 min 左右滴完，如手術延長到 3 h 以上，或失血量超過 l 500 mI，可術中補充 1 次劑量。
4. 外科手消毒：嚴格遵守外科手消毒技術規(guī)范的要求，嚴格刷手，嚴格消毒，嚴格遵守手術中的無菌原則，細致操作，愛護組織，徹底止血。
5. 引流管：一般腦內、硬膜下或者硬膜外引流物應 48 h 內盡早拔除；腰大池引流以及腦室外引流要注意無菌維護，防止可能的醫(yī)源性污染，病情允許盡早拔除，留置時間不宜超過 2 ～3 周, 必要時更換新管。
6. 換藥：術后嚴格按照無菌原則定期換藥。
手術操作中如放置有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測腦微透析探頭以及腦氧及腦溫探頭等監(jiān)測設備時應嚴格無菌操作，皮下潛行引出、固定并封閉出口（避免腦脊液漏）。
參考文獻：
1. 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）.
2. 桑福德抗微生物治療指南.
3. 神經外科腦脊液外引流中國專家共識 (201 8 版).
4.《2017 年美國感染病學會醫(yī)療相關性腦室炎和腦膜炎治療指南》解讀.
5. The Insertion and Management of External Ventricular Drains:An Evidence-Based Consensus Statement.
6.Perioperative Management of Adult Patients With External Ventricular and Lumbar Drains: Guidelines From the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care.
7. 導管相關性血流感染的預防控制指南 2011 年版本.
8. 李飛飛，柴澤華. 腦室外引流術后感染高危因素的臨床分析 [J]. 臨床醫(yī)藥實踐，2020，29（5）：353-355.
9. 中國神經外科重癥患者感染診治專家共識（2017）.