多種影像學(xué)方法在中國乳腺癌篩查中的應(yīng)用

更新時(shí)間：2019-11-20 17:14:42 關(guān)鍵詞：乳腺癌篩,影像學(xué)

多種影像學(xué)方法在中國乳腺癌篩查中的應(yīng)用

中國是乳腺癌發(fā)病率增長最快的國家之一，中國抗癌協(xié)會(huì)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示，我國近年來乳腺癌發(fā)病率正以每年 3%的速度遞增，據(jù) 2017 年公布的中國城市癌癥最新數(shù)據(jù)報(bào)告，乳腺癌已成為城市中死 亡率增長最快的癌癥，發(fā)病年齡也呈逐漸年輕化的趨勢［1］。據(jù)歐美的臨床經(jīng)驗(yàn)證明，早期乳腺癌的生存率明顯高于中晚期乳腺癌 ，因此乳腺癌的早期診斷和治 療是提高乳腺癌患者生存率，降低死亡率的關(guān)鍵。參照 2013 年中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南，乳腺癌篩 查是通過有效、簡便、經(jīng)濟(jì)的乳腺檢查措施，對(duì)無癥狀婦女開展篩查，以期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治 療，達(dá)到最終降低人群乳腺癌死亡率的目的。

1   中國女性乳腺發(fā)病狀況及篩查建議

    2010 年中國女性乳腺癌發(fā)病率為 25.89/10 萬，位居首位；死亡率為 6.56/10 萬，位居第 4 位［2］。根據(jù) 中國國家腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)［1］，乳腺癌是城市女性最常見的癌癥，是農(nóng)村女性第四大常見癌癥。城市 地區(qū)的乳腺癌發(fā)病率（34.3 例/10 萬女性）是農(nóng)村地區(qū)的 2 倍（17.0 例/10 萬女性）。在 中 國 ，診 斷 為 乳 腺 癌 的 平 均 年 齡 為 45～55 歲 ，比 西 方 女 性 年 輕 約 10 年 。 相 對(duì) 于 西 方 女 性 ，亞 洲女 性 具 有 相 對(duì) 較 高 的 乳 腺 百 分 密 度 。 針 對(duì) 韓 國 的 研 究［3］結(jié) 果 顯 示 ，具 有 高 乳 腺 密 度（不 均 勻 致 密 型 乳腺 和 致 密 型 乳 腺）的 女 性 在 40～44 歲 年 齡 組 中 78.3% ，50 ~ 60 歲 中 占 61.1% ，50 ~ 54 歲 年 齡 組 中 占30.1%。 同 為 亞 洲 女 性 的 中 國 女 性 ，一 樣 具 有 大 多 數(shù) 女 性 乳 腺 相 對(duì) 西 方 女 性 較 為 致 密 的 特 點(diǎn) ；在 一 項(xiàng)自 愿 接 受 乳 腺 X 線 檢 查 的 5 006 例 中 國 女 性 的 研 究 中 ，根 據(jù) 2013 版 BI?RADS 分 類 對(duì) 乳 腺 密 度 進(jìn) 行 分型 ，受 檢 女 性 平 均 年 齡（44.22 ± 8.09）歲 。 乳 腺 密 度 類 型 為 脂 肪 型 256 例（5.11%），少 量 腺 體 型 726 例（14.51%），多 量 腺 體 型 3 719 例（74.29%），致 密 腺 體 型 305 例（6.09%）［4］，其 中 具 有 高 乳 腺 密 度 占 比 高 達(dá)80%以 上 。 而 美 國 僅 約 43%的 40 歲 到 74 歲 的 女 性 乳 房 呈 高 乳 腺 密 度 ，且 大 多 數(shù) 被 列 為 C 類（多 量 腺 體型）［5］。鑒于中國女性乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)，國家衛(wèi)計(jì)委在國外乳腺癌篩查的基礎(chǔ)上，提出了中國版的乳腺癌 篩查建議，但目前的篩查建議并未納入國家保健計(jì)劃，并未有根據(jù)中國女性乳腺特點(diǎn)制定有針對(duì)性的乳 腺癌篩查策略。

2   MG 與中國女性乳腺癌篩查

    MG 是早期乳腺癌篩查的首選方法，可有效的檢出乳腺癌病灶，特別是對(duì)微小鈣化的檢出更是其他 檢查方法無法替代的，對(duì)于脂肪型乳腺內(nèi)病灶的檢出率為 80%～98%，但是對(duì)于致密型乳腺的患者，其敏 感度僅為 30%～48%，容易出現(xiàn)漏診和誤診［6］。

在中國女性乳腺癌篩查中，乳腺密度是影響 X 線攝影檢出病變的主要因素，檢查時(shí)由于致密乳腺的 “遮蔽效應(yīng)”導(dǎo)致容易漏診。KOLB 等［7］研究發(fā)現(xiàn)腺體密度是影響 MG 敏感性的唯一因素，在非致密型乳 腺的患者中，乳腺 X 線攝影漏診 2％的乳腺癌，但是在致密型乳腺的患者中 MG 漏診 52％甚至更多。研 究［8］表明，篩查性 MG 在極致密乳腺女性中敏感性和特異性分別為 63%和 89%，而在脂肪型乳腺女性中， 其敏感性和特異性分別為 87%和 97%。MENDELSON  等［9］發(fā)現(xiàn) MG 對(duì)乳腺癌的檢出率在致密型乳腺中僅為 30% ，而 以 脂 肪 為 主 的 乳 腺 則 達(dá) 到 80%；至 對(duì) 臨 床 醫(yī) 師 體 檢 觸 及 的 乳 腺 腫 塊 ，在 致 密 型 乳 腺 中 也 有15%～50%不能在 MG 檢查中顯示。即使是目前已廣泛使用的全數(shù)字化乳腺 X 線攝影機(jī)（ full field digi?tal mammography，F(xiàn)FDM），其 對(duì) 乳 腺 的 致 密 組 織 結(jié) 構(gòu) 分 辨 亦 較 差 ，且 對(duì) 于 乳 腺 深 部 或 腋 下 的 病 灶 也 極 易漏診。MG 檢 查 對(duì) 乳 腺 癌 的 早 期 檢 出 可 有 效 降 低 40 歲 以 上 婦 女 乳 腺 癌 死 亡 率 ，尤 其 對(duì) 40 歲 以 上 亞 洲 婦 女 準(zhǔn) 確 性 較 高 。 但 鑒 于 MG 對(duì) 年 輕 致 密 乳 腺 組 織 穿 透 力 差 ，一 般 不 建 議 對(duì) 40 歲 以 下 ，無 明 確 乳 腺 癌 高 危 因 素 或 臨 床 體 檢 未 發(fā) 現(xiàn) 異 常 的 婦 女 進(jìn) 行 MG 檢 查 。 同 時(shí) ，由 于 中 國 女 性 高 乳 腺 密 度 占 大 多 數(shù) ，且 發(fā) 病 年 齡 比 西 方 女 性 更 加 年 輕 ，因 此 ，MG 在 中 國 女 性 乳 腺 疾 病 診 斷 以 及 篩 查 中 的 應(yīng) 用 存 在 較 大 的 局 限性。

3   乳腺超聲與中國女性乳腺癌篩查

    目前，乳腺超聲檢查通常作為乳腺癌篩查的輔助手段，與 MG 檢查作為乳腺聯(lián)合檢查項(xiàng)目，或者作為 MG 檢 查 BI?RADS 0 類 者 的 補(bǔ) 充 檢 查 項(xiàng) 目 。 實(shí) 時(shí) 超 聲 檢 查 作 為 一 種 無 創(chuàng) 檢 查 ，對(duì) 乳 腺 癌 檢 測 具 有 良 好 的 組織分辨力，不受乳腺密度的影響，具有較好的普及性和依從性，能夠發(fā)現(xiàn)更多早期的微小的乳腺腫 瘤［10］，提 高 了 致 密 型 乳 腺 內(nèi) 病 灶 的 檢 出 率 和 乳 腺 癌 診 斷 的 敏 感 度 ，是 MG 的 重 要 補(bǔ) 充 檢 查 手 段 。 有 研 究［11］指出，致密型乳腺人群行手持乳腺超聲篩查仍有助于檢出 MG 檢查不能發(fā)現(xiàn)的小乳腺癌（乳腺癌檢 出率達(dá)（0.8～10）/1 000 人）。

由于中國超聲的普及以及超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲對(duì)乳腺疾病的診斷水平的提高以及規(guī)范超聲分類（ACR BI?RADS）方法的應(yīng)用，同時(shí)由于超聲檢查的便捷性、無輻射以及檢查費(fèi)用低廉，乳腺超 聲檢查在中國女性乳腺疾病診斷中起著非常重要的作用。在中國和亞洲其他國家，高頻超聲早已成為乳腺疾病首選的影像學(xué)檢查方法。 但 由 于 地 區(qū) 發(fā) 展 的 不 平 衡 以 及 超 聲 診 療 水 平 的 差 異 ，以 及 手 持 式 超 聲 的 圖 像 非 標(biāo) 準(zhǔn) 化 、低 可 重 復(fù)性，傳統(tǒng)超聲很難進(jìn)行有效質(zhì)控，致使各地區(qū)以及同地區(qū)不同醫(yī)院的乳腺疾病超聲診斷效能也存在千差 萬別。因此，探討標(biāo)準(zhǔn)化、可重復(fù)、可質(zhì)控的乳腺超聲掃查以及診斷方式，同時(shí)充分應(yīng)用超聲診斷技術(shù)， 多維度評(píng)價(jià)病變信息是目前解決中國女性乳腺疾病診斷的重要方法。最近，乳腺超聲容積成像的應(yīng)用，其冠狀面可更直觀的顯示乳頭下放射狀分布的乳腺結(jié)構(gòu)以及導(dǎo)管 內(nèi) 回 聲 ，具 有 良 好 的 觀 察 者 間 的 一 致 性 以 及 與 手 持 式 超 聲 類 似 的 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) ，其 冠 狀 面 腫 塊 周 邊 的 回 縮 現(xiàn) 象被認(rèn)為是一種有價(jià)值的診斷信息，對(duì)于原位癌的診斷與手持式超聲具有相似的診斷敏感性和特異 性［12］。同時(shí)可以克服手持式超聲標(biāo)準(zhǔn)化和可重復(fù)性的問題，具有較好的診斷一致性，有研究［13］表明乳腺 超聲容積成像是一個(gè)很有前途的診斷方法。

4   乳腺 MRI 與乳腺癌篩查

    乳腺 MRI 由于具有軟組織分辨率高的特點(diǎn)，尤其是對(duì)于 MG、超聲或其他影像學(xué)檢查無法發(fā)現(xiàn)的微 小病灶或難以定性的病灶具有較高的敏感度，MRI 已經(jīng)成為繼 MG 和超聲之后另一早期檢出乳腺癌的重 要影像學(xué)方法，尤其是對(duì)于有乳腺癌高風(fēng)險(xiǎn)的女性。BERG 等［14］研究表明，即使是經(jīng)過了 MG 和超聲檢 查，MRI 仍然可以檢出 15/1 000 的乳腺癌。因此 ACR 于 2003 年首次將乳腺 MRI 納入第 4 版，從而使 MRI在乳腺檢查中得到規(guī)范發(fā)展。李志等［15］對(duì) 576 例中國女性患者進(jìn)行研究，認(rèn)為乳腺專用 MRI 對(duì)致密型乳腺中惡性病灶的診斷敏感性為 96.0%，高于 MG（ 66.7%）。THOMAS HELBICH 等［16］以 BRCA 突變攜帶者和家族性高危的女性為乳腺癌篩查對(duì)象，通過 MG、超聲和 MRI 每 12 個(gè)月一次檢查進(jìn)行普查。研究表明 MRI 的敏感性（90.0%）明顯高于 MG 檢查（37.5%）和超聲檢查（37.5%）。MRI 對(duì)于致密型乳腺癌的檢出具有較高的敏感性和準(zhǔn)確性，但乳腺 MRI 特異性相對(duì)較低，存在一定的假陽性率，且檢查價(jià)格昂貴、耗時(shí)長，因此并不建議應(yīng)用于乳腺癌篩查。

5   目前中國乳腺癌篩查中存在的問題

    目 前 在 中 國 乳 腺 癌 篩 查 中 ，國 家 衛(wèi) 計(jì) 委 所 推 崇 的 檢 查 方 法 包 括 自 我 檢 查 、臨 床 體 檢 、MG 、乳 腺 超 聲 及 乳 腺 核 磁 共 振 檢 查（MRI），但 這 種 篩 查 的 方 法 以 及 上 述 方 法 的 臨 床 應(yīng) 用 并 未 得 到 普 及 ，國 家 并 未 制 定 并 推 行 相 關(guān) 卓 有 成 效 的 實(shí) 施 措 施 ，大 部 分 女 性 的 乳 腺 癌 檢 出 仍 處 于 機(jī) 會(huì) 性 檢 出 ，或 者 出 現(xiàn) 明 顯 乳 腺 腫 塊 時(shí) 才 被 發(fā) 現(xiàn) ，因 此 乳 腺 癌 的 早 期 診 斷 率 低 ，這 也 嚴(yán) 重 影 響 了 患 者 的 生 存 質(zhì) 量 以 及 存 活 時(shí) 間 。在現(xiàn)行的機(jī)會(huì)性篩查過程中，并未制定有中國特色的，符合中國女性以致密性乳腺為主特點(diǎn)的乳腺 癌篩查策略。在中小城市以及廣大農(nóng)村乳腺 MG 的應(yīng)用并未能有效普及，同時(shí)由于 MG 在致密型乳腺婦 女乳腺癌篩查中的局限性，以及中國女性發(fā)病年齡 、乳腺密度等因素，制定具有中國特色的篩查管理入 徑勢在必行。在我國，乳腺超聲的應(yīng)用非常廣泛，但由于培訓(xùn)機(jī)制的缺失，以及個(gè)人專科能力的差別，以手持式超 聲檢查為主的乳腺超聲應(yīng)用存在明顯的地區(qū)差別，診斷水平良莠不齊，因此探討解決超聲診斷一致性的 問題極其迫切。同時(shí)，充分利用超聲對(duì)致密型乳腺檢查的優(yōu)勢，彌補(bǔ)乳腺 MG 的不足，也是中國乳腺癌篩 查能否高效、有序進(jìn)行的關(guān)鍵。乳腺 MRI 的應(yīng)用提高了病變的檢出能力，但必須指出的是，由于檢查價(jià)格高昂，檢查時(shí)間長，以及在 中國相關(guān)設(shè)備僅存在于大型醫(yī)院的特點(diǎn)，并不適合于應(yīng)用作為乳腺癌篩查的常規(guī)檢查方法。

6   影像組學(xué)及基于影像組學(xué)的人工智能技術(shù)在乳腺癌篩查應(yīng)用

    每種檢查方法從不同角度反映病灶情況，每種檢查都有其各自的優(yōu)勢與不足，醫(yī)生要全面了解各種 檢查技術(shù)特點(diǎn)，根據(jù)臨床情況，有效地選擇一種或數(shù)種方法聯(lián)合的檢查方法，使各項(xiàng)檢查發(fā)揮各自最大 的優(yōu)勢，又使各項(xiàng)檢查的局限性降至最低，以求達(dá)到最大的診治效果，從而相互參考得出較為準(zhǔn)確的診 斷結(jié)論。KELLY 等［17］在研究中指出，聯(lián)合應(yīng)用自動(dòng)化全乳腺超聲篩查和 MG 檢查時(shí)，檢出率由僅采用 MG 檢 查 時(shí) 的 3.6‰ 升 至 聯(lián) 合 檢 查 時(shí) 的 7.2‰ 。 美 國 放 射 學(xué) 院 影 像 網(wǎng)（American   College  of  Radiology  Imaging Network ，ACRIN）6666 多中心臨床研究結(jié)果顯示：對(duì)致密型乳腺的高危婦女單獨(dú)使用 MG 和聯(lián)合使用超 聲 對(duì) 比 ，每 1 000 人 中 多 檢 出 4.2 例 乳 腺 癌 病 例 ；診 斷 準(zhǔn) 確 率 ：MG+超 聲 檢 查 為 91%，單 純 MG 為 78%［18］。 在乳腺篩查性 MG 檢查基礎(chǔ)上加乳腺三維自動(dòng)超聲檢查能夠增加致密型乳腺婦女人群的乳腺癌的檢出 率。因此，聯(lián)合應(yīng)用 MG 及乳腺超聲檢查，特別是聯(lián)合應(yīng)用乳腺容積超聲，對(duì)中國女性乳腺癌篩查具有重 要的臨床意義。目 前 ，乳 腺 癌 篩 查 過 程 中 或 由 于 手 工 操 作 ，或 因 影 像 科 醫(yī) 師 對(duì) 圖 像 的 解 讀 ，致 使 在 診 斷 過 程 中 ，或 多 或 少 的 夾 雜 各 種 主 客 觀 因 素 ，容 易 導(dǎo) 致 圖 像 的 誤 讀 、誤 判 或 漏 診 。 基 于 自 動(dòng) 影 像 及 影 像 組 學(xué) 的 人 工 智 能 技 術(shù)（AI，或 計(jì) 算 機(jī) 輔 助 診 斷 CAD）利 用 醫(yī) 學(xué) 圖 像 的 計(jì) 算 機(jī) 分 析 方 法 ，可 客 觀 而 準(zhǔn) 確 的 判 斷 病 變 區(qū) 域的信息，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)成像異常的檢測和鑒別診斷［19］。同時(shí)，有研究［20］顯示基于醫(yī)學(xué)圖像特征定量分 析 的 人 工 智 能 技 術(shù) 對(duì) 于 近 期 乳 腺 癌 發(fā) 病 風(fēng) 險(xiǎn) 的 預(yù) 測 精 度 ，比 現(xiàn) 行 其 他 已 知 的 乳 腺 癌 風(fēng) 險(xiǎn) 因 子 有 顯 著 提高。目前基于影像組學(xué)的人工智能技術(shù)應(yīng)用仍處于研究階段，廣泛的影像組學(xué)以及人工智能的應(yīng)用，勢 必將推動(dòng)乳腺癌篩查工作的準(zhǔn)確高效運(yùn)行，真正解決我國眾多人口的乳腺癌普查問題，同時(shí)解決因地區(qū) 發(fā)展不平衡所導(dǎo)致的主客觀診斷誤差。但也必須指出的是廣泛的乳腺癌篩查所需的設(shè)備，以及人員培 訓(xùn)依然是緊迫但尚待解決的問題。