臨時(shí)起搏器的應(yīng)用

更新時(shí)間：2022-09-20 10:04:29 關(guān)鍵詞：臨時(shí)起搏器,起搏器

1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏，此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)外迅速得到推廣應(yīng)用，現(xiàn)已成為醫(yī)院搶救必不可少的醫(yī)療技術(shù)之一。心臟起搏的目的已不僅要起到心率支持作用，更重要的是要提供正?；蚪咏５难鲃?dòng)力學(xué)效應(yīng)，恢復(fù)患者工作能力，提高生活質(zhì)量，同時(shí)有一定的診斷及存儲(chǔ)心臟信息的功能。臨時(shí)心臟起搏是治療嚴(yán)重心律失常的一種應(yīng)急和有效的措施，也是心肺復(fù)蘇的急救手段，為患心臟疾患行非心臟手術(shù)病人安全、平穩(wěn)、順利渡過(guò)手術(shù)麻醉期提供了一項(xiàng)重要的安全保障措施，在圍手術(shù)期應(yīng)用逐漸增多。江西省兒童醫(yī)院心內(nèi)科許飛

一、人工心臟起搏器的發(fā)展歷史

人工心臟起搏溯源于19世紀(jì)初，1804年Aldini用直流電刺激使斷頭尸體的心臟復(fù)跳。直到1932年， Hyman用電刺激器刺激心臟停搏的家兔獲得成功，命名為pacemaker。1952年Zoll首次用體外經(jīng)胸壁起搏的方法。1958年10月， Ake Senning和Rune Elmquist在瑞典為因三度房室阻滯、反復(fù)暈厥的43歲Arne Larsson植入了世界第一臺(tái)植入式心臟起搏器。同年，F(xiàn)urman和Robinson在X線下將第一個(gè)靜脈導(dǎo)管電極放入右心室流出道，開(kāi)創(chuàng)了經(jīng)靜脈植入心內(nèi)膜起搏電極的先例。1963年Lemberg和Castellenos應(yīng)用了心室按需起搏（VVI），被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)的起搏方式。1973年Schnitzler首先報(bào)道應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏。起搏器的適應(yīng)證不斷被拓寬，由原來(lái)的針對(duì)緩慢性心律失常擴(kuò)展到對(duì)室性心動(dòng)過(guò)速、肥厚型梗阻性心肌病、擴(kuò)張型心肌病、藥物難于控制的充血性心力衰竭及對(duì)心房顫動(dòng)的治療。

二、心臟的正常和異常電生理特性

心臟節(jié)律性地收縮和舒張，是以心肌的生理特性為基礎(chǔ)的。心肌具有興奮性、自律性、傳導(dǎo)性和收縮性四種生理特性。前三種是以肌細(xì)胞膜生物電活動(dòng)為基礎(chǔ)，總稱為電生理特性，表現(xiàn)心臟的興奮功能，形成心臟內(nèi)興奮的發(fā)生和傳播，并引發(fā)收縮。人工心臟起搏亦以心臟電生理特性為基礎(chǔ)，以引起心肌的機(jī)械收縮為目的，人工心臟起搏與之有密切的關(guān)系。

1、自律性與心臟的起搏：心肌能夠在沒(méi)有外來(lái)刺激的條件下自動(dòng)地發(fā)生節(jié)律性興奮的特性。自律性的高低用自動(dòng)興奮的頻率（次/min）來(lái)衡量。竇房結(jié)的自律性最高，它所發(fā)出的沖動(dòng)直接控制整個(gè)心臟的電活動(dòng)，是正常心臟興奮的起源部分，稱正常起搏點(diǎn)。如由竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)發(fā)放沖動(dòng)，暫時(shí)或永久控制了心臟，則稱為異位節(jié)律。

2、傳導(dǎo)性與傳導(dǎo)障礙：心肌細(xì)胞具有傳導(dǎo)興奮的能力。傳導(dǎo)性的高低用興奮的傳導(dǎo)速度來(lái)衡量。心內(nèi)傳導(dǎo)時(shí)間約為0.22s，其中心房?jī)?nèi)、心室內(nèi)傳導(dǎo)各0.06s，房室交界內(nèi)傳導(dǎo)0.1s。房室交界內(nèi)傳導(dǎo)慢，可使心房興奮和收縮先于心室，有利于心室的充分充盈；同時(shí)該處傳導(dǎo)慢，也容易發(fā)生傳導(dǎo)阻滯。

3、興奮性與不應(yīng)期：人工心臟起搏中，能夠引起心臟興奮的最小刺激值即為心臟的起搏閾值。在不應(yīng)期，非同步起搏脈沖可能落在心室易顫期，而引起致命性心律失常。

三、心臟起搏系統(tǒng)的類型

心臟起搏器由發(fā)生器、導(dǎo)線和電極組成。電源供應(yīng)產(chǎn)生電能，發(fā)生器發(fā)放起搏脈沖，經(jīng)導(dǎo)線傳到電極，由于電極與心臟接觸而使起搏脈沖刺激心肌，引起心臟興奮和收縮。

（一）電極類型

1、雙極與單極：起搏器回路都需要兩個(gè)電極，兩個(gè)電極都接觸心臟者稱為雙極起搏；一個(gè)電極接觸心臟，另一個(gè)電極接觸心臟以外的組織者稱為單極起搏（圖1）。

圖1 單極與雙極電極導(dǎo)線系統(tǒng)之間差別的示意圖

2、心內(nèi)膜、心外膜、心肌電極：起搏電極經(jīng)靜脈送入心腔接觸心內(nèi)膜者稱為心內(nèi)膜電極；起搏電極經(jīng)胸腔植入接觸心外膜者稱為心外膜電極；起搏電極刺入心壁心肌者稱為心肌電極。

（二）起搏器類型

1987年，NASPE/BPEG（北美心臟起搏和電擊生理學(xué)會(huì)/英國(guó)心臟起搏和電生理組織）推出了一套起搏器編碼系統(tǒng)，編碼的五位字母分別代表起搏器不同種類的功能（見(jiàn)表1）。如VVI表示心室起搏－心室感知－R波抑制型起搏器，DDD表示雙腔起搏－雙腔感知－R波抑制型或P波觸發(fā)型起搏器。

表1 北美心臟起搏和電擊生理學(xué)會(huì)/英國(guó)心臟起搏和電生理組織的起搏器編碼

I II III Ⅳ Ⅴ起搏的心臟感知的心腔感知后的反應(yīng) 可程控性抗心動(dòng)過(guò)速功能頻率適應(yīng)性O(shè)=無(wú) O=無(wú) O=無(wú) O=不能程控 O=無(wú)A=心房 A=心房 I=抑制 P=單參數(shù)可程控 P=起搏V=心室 V=心室 T=觸發(fā) S=電擊D=雙腔 D=雙腔 D=兩種 M=多參數(shù)程控 D=起搏和電擊（心房心室兩種）（心房心室兩種）（觸發(fā)和抑制兩種） C=遙測(cè)功能兩種 R=頻率適應(yīng)

（三）起搏器起搏模式

表2歸納了常見(jiàn)的起搏模式。

表2 不同類型起搏器常見(jiàn)的起搏模式

模式優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 臨床應(yīng)用AAI（R） ◇僅需要單根電極導(dǎo)線、簡(jiǎn)單 ◇如果出現(xiàn)房室阻滯則導(dǎo)致 ◇不伴房室結(jié)功能異常心室率緩慢的竇房結(jié)功能異常VVI（R） ◇僅需要單根電極導(dǎo)線、簡(jiǎn)單 ◇起搏過(guò)程中房室不同步 ◇房顫伴房室阻滯患者DDD（R） ◇保持竇房結(jié)和房室病變 ◇需要兩根電極導(dǎo)線 ◇竇房結(jié)和房室結(jié)病變導(dǎo) 患者的房室同步植入及應(yīng)用較復(fù)雜致的心動(dòng)過(guò)緩VDD（R） ◇保持房室病變患者的 ◇如果患者出現(xiàn)竇性心動(dòng) ◇房室結(jié)病變導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩房室同步過(guò)緩時(shí)會(huì)喪失房室同步 ◇可用一根特別設(shè)計(jì)的電極導(dǎo)線DDI（R） ◇心房起搏時(shí)保持房室同步性 ◇心房感知時(shí)喪失房室同步 ◇心動(dòng)過(guò)緩和間歇性房性心動(dòng)過(guò)速度患者.不作為一個(gè)單獨(dú)起搏模式而作為模式轉(zhuǎn)換后的起搏模式

1、非同步型起搏器，即固定頻率型起搏器（AOO、VOO），為第一代產(chǎn)品。只能按預(yù)定頻率規(guī)則地發(fā)放電脈沖刺激心房或心室，引起心臟搏動(dòng)，而對(duì)來(lái)自心臟自身的沖動(dòng)無(wú)反應(yīng)，故可導(dǎo)致競(jìng)爭(zhēng)心律。目前主要用于心臟電生理檢查。

2、同步起搏器

為第二代產(chǎn)品。可感知自身心搏的電信號(hào)，并根據(jù)病人心率調(diào)整其起搏脈沖發(fā)放的時(shí)間，從而避免了起搏脈沖和自身的競(jìng)爭(zhēng)。同步是指具有感知功能，包括P波同步（感知心房搏動(dòng)）和R波同步（感知心室搏動(dòng)）。感知自身心搏信號(hào)后，起搏器的反應(yīng)方式有兩種類型：觸發(fā)型和抑制型。觸發(fā)型是指起搏器感知自身心搏信號(hào)后，立即發(fā)放一個(gè)起搏脈沖，刺激心臟起搏。抑制型是指起搏器感知自身心搏后，取消下一個(gè)預(yù)定脈沖發(fā)放，以感知自身心搏開(kāi)始重整起搏周期，又稱為按需型。

同步型起搏器臨床應(yīng)用廣泛，較為安全，它包括：①P波觸發(fā)型起搏器（AAT）；②R波觸發(fā)型起搏器（VVT）；③P波抑制型起搏器（AAI）；④R波抑制型起搏器（VVI）（圖2A）。AAT、AAI（圖2B）這種起搏方式適用于房室傳導(dǎo)功能正常的竇緩，而VVI適應(yīng)癥最廣，既用于房室傳導(dǎo)阻滯（AVB），又用于病竇綜合征（SSS），臨時(shí)性心臟起搏臨床上最常用的為VVI。但房室不能順序收縮，甚至產(chǎn)生室房逆?zhèn)?，使心排量降?0％~35％，易導(dǎo)致起搏器綜合征。

3、順序起搏器

植入兩支電極導(dǎo)線，常分別放在右心耳(心房)和右室心尖部(心室)，進(jìn)行房室順序起搏（圖2C）。其特點(diǎn)是先心房收縮，后心室收縮，符合生理性起搏，由于它保持心房和心室的收縮順序，故其血流動(dòng)力學(xué)效果比單純心室起搏為優(yōu)越。

①心房同步心室起搏器（VAT）（圖2D）；

②心房同步R波抑制型心室起搏器（VDD）；

③R波抑制型房室順序起搏器（DVI）；

④房室全能型起搏器（DDD），包括了VDD和DVI兩種工作方式，是治療SSS合并AVB的較理想的起搏方式。

圖2 單腔和雙腔起搏器的起搏和感知功能示意圖以及相應(yīng)的起搏心電圖，

○感知，★起搏，感知+起搏。

4、程控起搏器

是一種新型的生理起搏器，能隨機(jī)體的生理需要（體動(dòng)、呼吸頻率、通氣量、體溫、血液酸堿度等）而自動(dòng)改變起搏頻率。如頻率反應(yīng)起搏器。

5、抗快速性心律失常起搏器

具有感知和及時(shí)終止心動(dòng)過(guò)速的功能，伴發(fā)心動(dòng)過(guò)緩和竇性靜止時(shí)有按需起搏功能，適用于折返型心動(dòng)過(guò)速。目前，由于射頻消融術(shù)治療快速性心律失常效果理想，故此類起搏器應(yīng)用受到限制。

6、埋藏式自動(dòng)心臟起搏轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（AIPCD）

可起搏緩慢心律、抗快速心律失常，又可復(fù)律和除顫，對(duì)多種心律失常都有治療作用，還具有無(wú)創(chuàng)性程控和記錄資料功能。

四、心臟起搏器的適應(yīng)癥

（一）永久性起搏的適應(yīng)癥

單電極接觸心內(nèi)膜，無(wú)關(guān)電極的起搏器埋藏在胸大肌前皮下組織中。鋰電池供電，可用6~8年，最長(zhǎng)達(dá)14~15年。

1998年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）和美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）聯(lián)合制定了《ACC/AHA植入起搏器和心律失常裝置的指南》，闡述了竇房結(jié)功能障礙和獲得性房室阻滯永久性起搏治療的適應(yīng)癥。將其分為三類（表3）。

表3 ACC/AHA起搏適應(yīng)證分類標(biāo)準(zhǔn)

I類：有證據(jù)和/或一致同意起搏治療有益、有用或有效。II類：對(duì)于起搏治療的用途或效果有分歧，或其證據(jù)有矛盾。IIa類：現(xiàn)有證據(jù)/意見(jiàn)傾向于起搏治療有用或有效。IIb類：現(xiàn)有證據(jù)/意見(jiàn)不支持起搏治療有用或有效。III類：現(xiàn)有證據(jù)和/或一致認(rèn)為起搏無(wú)用或無(wú)效，在某種情況下還可能有害。

1、緩慢性心律失常

. 表4總結(jié)了竇房結(jié)功能障礙起搏治療的適應(yīng)癥。

表4　竇房結(jié)功能障礙的患者永久起搏的適應(yīng)癥

類別　　　　　　　　　　適應(yīng)癥I 明顯存在癥狀相關(guān)的任何類型的竇房結(jié)功能障礙（包括竇緩）IIa 患者有癥狀，但癥狀與竇房結(jié)功能障礙未見(jiàn)直接相關(guān)IIb 癥狀輕微，清醒時(shí)心率﹤30bpmIII 無(wú)癥狀

1.2表5闡述了成人獲得性房室阻滯永久性起搏治療的適應(yīng)癥。

表5 成人獲得性房室阻滯的起搏適應(yīng)證

I類A．非可逆性原因引起的持續(xù)性或間歇性完全性房室阻滯，不論阻滯在什么部位，病人是否出現(xiàn)癥狀。B．無(wú)癥狀的持續(xù)或間歇性二度Ⅱ型房室阻滯。C．伴有心率緩慢癥狀的持續(xù)或間歇性二度房室阻滯，不論阻滯的類型或部位。D．阻滯部位在希氏束內(nèi)或希氏束水平以下的無(wú)癥狀性二度Ⅰ型或嚴(yán)重的二度房室阻滯。E．運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的二度或完全性房室阻滯，無(wú)可逆性心肌缺血表現(xiàn)，不論是否有臨床癥狀。P．完全性房室阻滯、進(jìn)展性房室阻滯或不同程度的?！窒到y(tǒng)疾病伴發(fā)于神經(jīng)肌肉疾病，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、Keams—Sayre綜合征、進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良、腓腸肌萎縮。(進(jìn)展包括許多心電圖改變，如從一度房室阻滯到二度房室阻滯，從雙分支阻滯到間歇性或慢性三分支阻滯等。)C．有房室阻滯和心動(dòng)過(guò)緩的房顫、房撲和少數(shù)室上性心動(dòng)過(guò)速，伴有充血性心力衰竭或停搏間期>3．0s、逸搏頻率<40ppm，或藥物難以控制的交界性心動(dòng)過(guò)速與心動(dòng)過(guò)緩交替發(fā)生。Ⅱ類A．有癥狀的一度房室阻滯，例如：在靜息或運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)，由于PR間期的明顯延長(zhǎng)可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)改變和癥狀的發(fā)生。Ⅲ類A．無(wú)癥狀的一度房室阻滯。B．無(wú)癥狀的二度Ⅰ型房室阻滯，其阻滯部位在希氏束以上(房室結(jié)內(nèi))。

2、起搏器的新適應(yīng)證　起搏預(yù)防陣發(fā)性房性快速性心律失常、起搏治療肥厚梗阻型心肌病、長(zhǎng)Ｑ-Ｔ間期綜合征、Ｐ-Ｒ間期過(guò)長(zhǎng)、慢性充血性心力衰竭、防治神經(jīng)心源性暈厥等，可植入性自動(dòng)心臟轉(zhuǎn)復(fù)/除顫器（AICD）。

（二）臨時(shí)性起搏的適應(yīng)癥

為非永久性置入起搏電極的一種起搏方法。通常使用雙極起搏導(dǎo)管電極，起搏器放置在體外，起搏電極放置時(shí)間一般不超過(guò)4周。

1、一般治療性起搏：

急性心肌梗塞、急性心肌炎、藥物中毒或電介質(zhì)紊亂、心臟外傷或外科術(shù)后引起的房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者；對(duì)藥物治療無(wú)效或不宜用藥物或電復(fù)律的快速性心律失常；反復(fù)發(fā)作的室性心動(dòng)過(guò)速、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)等給予起搏或超速起搏治療。

2、診斷及研究性起搏：

快速性心房起搏診斷缺血性心臟病；竇房結(jié)功能的測(cè)定等。

3、預(yù)防性或保護(hù)性起搏：

冠狀動(dòng)脈造影及心臟血管介入性導(dǎo)管治療；

快速性心律失常，在應(yīng)用藥物或電復(fù)律治療有顧慮者；

心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時(shí)；

心動(dòng)過(guò)緩或雖無(wú)心動(dòng)過(guò)緩但心電圖有雙束支阻滯，不完全性三分支阻滯，將要接受全身麻醉及大手術(shù)者。

五、臨時(shí)心臟起搏器的安置術(shù)

臨時(shí)心臟起搏器的方法有以下幾種：經(jīng)皮起搏、經(jīng)靜脈起搏、經(jīng)食管心臟起搏和經(jīng)胸心臟起搏。臨時(shí)起搏方式的選擇通常取決于當(dāng)時(shí)的情況，如情況緊急，需要進(jìn)行臨時(shí)起搏病人的血流動(dòng)力學(xué)多不穩(wěn)定（或可能變得不穩(wěn)定），常需要迅速對(duì)心血管系統(tǒng)的衰竭進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)治療。通常對(duì)同一個(gè)病人需要幾種不同的臨時(shí)起搏方法，比如極嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩患者在搶救室內(nèi)，應(yīng)首選經(jīng)皮起搏，一旦穩(wěn)定則改用經(jīng)靜脈起搏。

臨時(shí)心臟起搏95%以上采用經(jīng)靜脈途徑。通常采用單腔按需起搏器，即VVI，在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮導(dǎo)管電極，不需X線指導(dǎo)。

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

1、一般準(zhǔn)備：心電圖、除顫器、急救藥品。

2、插管器械：無(wú)菌敷料包、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、擴(kuò)張管、靜脈鞘管、起搏電極。

（二）靜脈途徑

包括鎖骨下靜脈，頸內(nèi)、外靜脈，股靜脈及肱靜脈。以動(dòng)脈為標(biāo)志很易定位，股靜脈位于股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)靜脈位于頸動(dòng)脈的外側(cè)。右側(cè)頸內(nèi)靜脈是最常用的靜脈入路，該入路是進(jìn)右室最直接的路徑，并能穩(wěn)定固定導(dǎo)線的位置。

（三）穿刺方法

16G或18G穿刺針穿刺靜脈，進(jìn)入靜脈后回血通暢，將導(dǎo)引鋼絲送入血管腔內(nèi)，撤除穿刺針。經(jīng)導(dǎo)引鋼絲送入擴(kuò)張管和靜脈鞘管，退出擴(kuò)張管和導(dǎo)引鋼絲后，起搏電極導(dǎo)管經(jīng)鞘管推送，進(jìn)入15~20cm或右心房后，氣囊充氣1.0~1.5ml，電極導(dǎo)管可順血流導(dǎo)向通過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室。

（四）電極導(dǎo)管定位與固定

心腔內(nèi)心電圖可指導(dǎo)電極導(dǎo)管的定位。導(dǎo)管到達(dá)右房時(shí)呈現(xiàn)巨大P波，記錄到巨大QRS波時(shí)表示導(dǎo)管穿過(guò)三尖瓣進(jìn)入右心室，導(dǎo)管接觸到心內(nèi)膜時(shí)顯示ST段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的電極定位指標(biāo)。依起搏圖形QRS波方向調(diào)整電極位置直至出現(xiàn)穩(wěn)定的起搏圖型。

右心室心尖部起搏，在體表心電圖上產(chǎn)生類左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)及左前分支阻滯的QRS－T波群，心電軸顯著左偏(LAD) -30°~-90°，V5—V6的QRS形態(tài)可表現(xiàn)為以S波為主的寬闊波（圖3）。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈類左束支傳導(dǎo)阻滯型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)的主波向上，心電軸正?；蛴移?圖4)。

圖3　右心室心尖部起搏心電圖

圖4　右室流出道起搏１２導(dǎo)聯(lián)心電圖

右室心尖部是最穩(wěn)固的部位，通常起搏與感知閾值較為滿意。右室流出道起搏作為心尖部起搏的一種替代選擇及補(bǔ)充是可行的及安全的，從理論上講，其血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)于心尖部起搏。一般要求起搏閾值應(yīng)小于1mA（0.5v），在深呼吸和咳嗽時(shí)導(dǎo)管頂端位置應(yīng)固定不變。電極導(dǎo)管安置到位后，應(yīng)將導(dǎo)管和鞘管縫合固定在穿刺部位的皮膚處。酒精消毒后局部覆蓋無(wú)菌紗布包扎。

（五）起搏電參數(shù)調(diào)節(jié)

1、起搏頻率

起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40~120次/分，通常取60次/分~80次/分為基本頻率。

2、起搏閾值

引起心臟有效收縮的最低電脈沖強(qiáng)度。心室起搏要求電流3~5mA，電壓3~6V。

3、感知靈敏度

起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度值一般為1~3mV。

六、并發(fā)癥

并發(fā)癥的發(fā)生率與術(shù)者的技術(shù)水平、起搏器導(dǎo)管保留時(shí)間的長(zhǎng)短及術(shù)后起搏系統(tǒng)護(hù)理狀況等密切相關(guān)。并發(fā)癥的總發(fā)生率為4%～20%。

（一）導(dǎo)管移位

為臨時(shí)起搏最常見(jiàn)并發(fā)癥，一般發(fā)生率2%~8%。心電圖表現(xiàn)為不起搏或間歇性起搏。需要重新調(diào)整電極。

（二）心肌穿孔

由于導(dǎo)管質(zhì)地較硬，若病人心臟大，心肌薄，置入過(guò)程中可能導(dǎo)致右室游離壁穿孔，該并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，大約為0.1%。心肌穿孔的發(fā)生與靜脈入路無(wú)關(guān)，而與導(dǎo)線插入技術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。

（三）導(dǎo)管斷裂

因?qū)Ч苜|(zhì)地硬，柔韌性差，反復(fù)使用，如放置時(shí)間長(zhǎng)和體位活動(dòng)，可能發(fā)生導(dǎo)管不完全性斷裂。

（四）膈肌刺激

因?qū)Ч茈姌O插入位置過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)所致。患者可覺(jué)腹部跳動(dòng)感或引起頑固性呃逆（打嗝），可將導(dǎo)管退出少許，癥狀消失即可。

（五）心律失常

心腔內(nèi)放置任何導(dǎo)管均可能誘發(fā)心律失常。最常見(jiàn)的是室性異位心律，應(yīng)靜注利多卡因等抗心律失常藥物預(yù)防治療。

（六）穿刺并發(fā)癥

此類并發(fā)癥直接與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。常見(jiàn)于：動(dòng)脈撕裂、皮下血腫、氣胸、血胸、氣栓等。鎖骨下靜脈穿刺的氣胸、血?dú)庑匕l(fā)生率較高（1%～5%）。而選擇頸內(nèi)靜脈入路，氣胸的發(fā)生率為1%，誤穿刺動(dòng)脈略為常見(jiàn)一些，約3%。股靜脈穿刺則多伴發(fā)靜脈血栓（25%～35%）及感染（5%～10%）。

（七）感染

穿刺局部處理不妥或電極導(dǎo)管放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可引起局部或全身感染。一般程度輕，應(yīng)用抗生素或拔除導(dǎo)管后感染即可控制。臨時(shí)起搏導(dǎo)管一般留置時(shí)間最好不超過(guò)一周。

七、注意事項(xiàng)

對(duì)于安置臨時(shí)心臟起搏器的病人，在圍術(shù)期中應(yīng)注意：

1、搬動(dòng)病人要小心，防止電極脫開(kāi)或刺破右心室。

2、琥珀膽堿、高鉀血癥、代謝性酸中毒可提高心肌起搏閾值，從而減弱起搏效果；另一方面，缺氧和低鉀血癥可降低心肌起搏閾值，從而可誘發(fā)心室顫動(dòng)。

3、手術(shù)中應(yīng)盡量不用電灼，以免干擾起搏器。

4、如必須使用電灼，應(yīng)注意：

⑴使用非同步心臟起搏VOO或VVI；

⑵接地板盡量遠(yuǎn)離發(fā)生器；

⑶縮短每次使用電刀時(shí)間；

⑷盡可能降低電刀的電流強(qiáng)度；

⑸發(fā)生器不能位于作用電極和電刀接地板之間；

⑹心臟和胸腔手術(shù)使用電刀危險(xiǎn)性較大，而遠(yuǎn)離心臟部位使用電刀危性較??；

⑺備好異丙腎上腺素，以防起搏器失效。

總之，在體表心電圖指引下應(yīng)用漂浮電極導(dǎo)管進(jìn)行床旁心臟臨時(shí)起搏，是一項(xiàng)簡(jiǎn)單而適用的方法，具有省時(shí)、迅速、簡(jiǎn)單易行的特點(diǎn)，為具有心律失常潛在危險(xiǎn)的患者施行手術(shù)提供了安全、保護(hù)性的措施。

臨時(shí)起搏器的臨床應(yīng)用

1952 年P(guān)aul Zoll 首先在兩例心室停搏病人中通過(guò)兩個(gè)電極連接在埋在胸壁皮下的穿刺針用脈沖電流成功地進(jìn)行了臨時(shí)心臟起搏，盡管這個(gè)技術(shù)對(duì)病人來(lái)說(shuō)不舒適，而且它在一個(gè)病人身上只維持了25分鐘，在另一個(gè)病人身上也僅僅維持了5天，但這個(gè)報(bào)告提示了對(duì)臨床上明顯心動(dòng)過(guò)緩的病人提供臨時(shí)心室率支持的可能性。此后，該技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，成功研制了心內(nèi)膜、經(jīng)心包、經(jīng)食道臨時(shí)起搏。所有的方法均基于一個(gè)外部的脈沖通過(guò)電極提供心率支持。當(dāng)許多需要臨時(shí)起搏的病人情況是短暫的或有一個(gè)可糾正的病因，它能在短期起搏后很容

易地撤除。在一些病人，在撤除臨時(shí)起搏器前需安裝永久性起搏器。

◆ 安裝臨時(shí)起搏器的指征

安裝臨時(shí)起搏器的指征有兩大類：急診（通常指急性心梗）或選擇性起搏。然而，對(duì)安裝臨時(shí)起搏器的指征還沒(méi)有一致的意見(jiàn)。大多數(shù)的意見(jiàn)來(lái)自于臨床經(jīng)驗(yàn)而不是臨床試驗(yàn)。許多病人存在心動(dòng)過(guò)緩，保護(hù)性的支持治療和病因的處理是其最合適的處理策略?？偟脑瓌t，如果病人已經(jīng)有休息時(shí)的暈厥、心動(dòng)過(guò)緩或?qū)π膭?dòng)過(guò)緩反應(yīng)所造成的室性心動(dòng)過(guò)速引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，應(yīng)該安置臨時(shí)的經(jīng)靜脈起搏，有些病人也許需要進(jìn)一步的永久起搏。部分病人存在竇性疾病，他們很少需要臨時(shí)起搏，在這些病人中感染的危險(xiǎn)和進(jìn)一步的安裝永久起搏器靜脈穿刺的損害超過(guò)了有益一面。在需要永久起搏的病人中，一般用于轉(zhuǎn)送去有條件醫(yī)院的過(guò)程中用臨時(shí)起搏器維持心率。傳統(tǒng)的安裝臨時(shí)起搏器的指征是心臟傳導(dǎo)阻滯。大多數(shù)病人有與心梗相關(guān)的威脅生命的房室傳導(dǎo)阻滯。一些病人發(fā)生阿斯綜

合征或有明顯的臨床癥狀需要緊急安裝永久起搏器。

急診臨時(shí)起搏

由心動(dòng)過(guò)緩和/或短暫停搏引起的急性血流動(dòng)力學(xué)的改變的任何病人均應(yīng)考慮安裝臨時(shí)起搏器。對(duì)大多數(shù)的病人來(lái)說(shuō)，這個(gè)很可能發(fā)生在急性心梗時(shí)；前壁心梗伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯常常提示預(yù)后較差和需要起搏，下壁心梗伴完全性房室傳導(dǎo)阻滯常常是可逆的，有一個(gè)窄的QRS波和對(duì)阿托品有反應(yīng)。美國(guó)心臟學(xué)學(xué)會(huì)（AHA）急性心梗處理指南提供的指征分級(jí)是根據(jù)安裝起搏器利益依據(jù)的權(quán)重而不是梗死部位。急診臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏的指征為：急性心肌梗死、心臟停搏、有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩(竇性心動(dòng)過(guò)緩伴低血壓, Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯伴低血壓,對(duì)阿托品無(wú)反應(yīng))、雙束支傳導(dǎo)阻滯(BBB 或 RBBB 伴 LAHB/LPHB)、Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯、新出現(xiàn)或年齡不確定的雙束支傳導(dǎo)阻滯伴Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯、非急性心肌梗死相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩、Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯伴血流動(dòng)力

學(xué)改變或休息時(shí)暈厥、繼發(fā)于心動(dòng)過(guò)緩的室性心動(dòng)過(guò)速。

溶栓治療時(shí)，心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生常常存在一個(gè)進(jìn)退兩難的窘境，溶栓治療應(yīng)該先于安裝臨時(shí)起搏還是在安裝臨時(shí)起搏后開(kāi)始溶栓治療？溶栓治療應(yīng)該優(yōu)先而不應(yīng)該延遲到安裝臨時(shí)起搏后。如果心動(dòng)過(guò)緩對(duì)藥物治療（如阿托品、異丙腎上腺素）沒(méi)有反應(yīng)，在準(zhǔn)備溶栓治療時(shí)應(yīng)安裝臨時(shí)起搏。如果溶栓治療開(kāi)始后有血

流動(dòng)力學(xué)明顯改變的心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)存在，應(yīng)安裝臨時(shí)起搏。

一些外傷病人（腦外傷、脊髓損傷）的迷走神經(jīng)張力過(guò)高，造成明顯的心動(dòng)過(guò)緩或心臟停搏，有血流動(dòng)力學(xué)明顯改變，應(yīng)安裝臨時(shí)起搏，度過(guò)急性損傷期或

手術(shù)期。

◆ 臨時(shí)起搏的方法

經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏

所有的靜脈穿刺點(diǎn)（頸內(nèi)、頸外、鎖骨下、正中、股靜脈）均有其特別的問(wèn)題，包括：導(dǎo)聯(lián)固定的穩(wěn)定性、感染、出血、氣胸、病人的不適等。根據(jù)臨時(shí)起搏器放置時(shí)間長(zhǎng)短和放置形式進(jìn)行選擇，英國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦右側(cè)頸內(nèi)靜脈途徑對(duì)沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的操作者來(lái)說(shuō)是最好的選擇；它提供至右室的最直接的途徑，有較高的成功率和較低的并發(fā)癥。在接受或可能接受溶栓治療的病人中，頸外、正中、股靜脈是常規(guī)的選擇途徑。如果可能需要永久起搏最好避免左鎖骨下靜脈途徑，因

為這是永久起搏最常用的穿刺點(diǎn)。

安置臨時(shí)起搏器的定位結(jié)合滿意的解剖和電信號(hào)的數(shù)據(jù)。不同的經(jīng)靜脈途徑需要不同的技術(shù)，也許最重要的區(qū)別在于進(jìn)入右房的途徑是在下腔靜脈還是上腔靜脈途徑。操作過(guò)程需要有關(guān)的設(shè)備，消毒的環(huán)境，培訓(xùn)過(guò)的操作人員，高質(zhì)量

的放射設(shè)備。

1．臨時(shí)經(jīng)靜脈心室起搏

導(dǎo)聯(lián)進(jìn)入右房后穿過(guò)三尖瓣，置于右心室室尖。用漂浮電極導(dǎo)聯(lián)臨時(shí)起搏，

置入更容易、定位更理想。

2．臨時(shí)經(jīng)靜脈心房起搏

臨時(shí)心房起搏導(dǎo)聯(lián)有一個(gè)預(yù)塑的J型曲線，使導(dǎo)聯(lián)附著在右心房。這個(gè)必需

從上腔靜脈進(jìn)入，定位需要側(cè)面的X線屏幕輔助。

目前，大部分臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏電極有一個(gè)光滑的、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化直徑和外形，沒(méi)有固定作用，這樣容易撤除，但更容易掉線。較新的有很好固定作用的臨時(shí)起搏導(dǎo)線是加一個(gè)螺旋裝置，直徑較小(3.5F)。用漂浮導(dǎo)管傳送導(dǎo)聯(lián)線容易固定，

可保留到1～2周后撤除。

3.心包起搏

這種起搏方式用于心臟手術(shù)過(guò)程中，它需要直接進(jìn)入心肌的外表面。導(dǎo)線電極置于心包側(cè)的心肌內(nèi)。這些電極在不需要時(shí)能夠輕巧拔除；它們的電活動(dòng)信號(hào)隨著時(shí)間的推移迅速減退，常常在5~10天內(nèi)失去起搏能力，尤其是用于心房

起搏時(shí)。

4.經(jīng)皮起搏

1952年由Zoll首次報(bào)道，以后，得到進(jìn)一步的改良。英國(guó)復(fù)蘇學(xué)會(huì)將它作為高級(jí)心臟生命支持的一部分，操作者簡(jiǎn)單培訓(xùn)就能掌握，而且不需要搬動(dòng)病人。已有臨床研究報(bào)道Zoll型無(wú)創(chuàng)起搏器可有效維持心臟起搏達(dá)14小時(shí)，其成功率為78％~94%，盡管許多意識(shí)清醒病人需要鎮(zhèn)靜。在病人不能搬動(dòng)或暫時(shí)沒(méi)有有經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)靜脈起搏的醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，這種起搏方法給經(jīng)靜脈起搏提供了一個(gè)橋梁作用。放置經(jīng)皮起搏電極通常置于前胸和后背，但如果不成功，可

能需要體外除顫，如果電極處在心臟停搏狀態(tài)，應(yīng)考慮前、側(cè)位。

5.經(jīng)食道起搏

經(jīng)食道起搏或經(jīng)胃-食道起搏已提倡用于急診心室起搏，因?yàn)樗谝庾R(shí)清醒病人有更好的耐受性，成功率大約在90%，用一個(gè)可彎曲的電極置于胃底部通過(guò)膈肌刺激心室起搏。經(jīng)食道心房起搏，將電極置于食道的中、低部獲得心房捕獲，但這種方法很少在急診室使用，因?yàn)殡姌O穩(wěn)定性難以達(dá)到，并對(duì)房室傳導(dǎo)阻滯沒(méi)

有保護(hù)作用。

◆ 臨時(shí)起搏的并發(fā)癥

有關(guān)臨時(shí)起搏的并發(fā)癥可以與多種因素相關(guān)，包括靜脈穿刺損傷、心臟內(nèi)導(dǎo)聯(lián)的機(jī)械刺激作用、起搏器導(dǎo)聯(lián)的電活動(dòng)、血腫、感染或血栓形成、起搏失敗。并發(fā)癥發(fā)生率大約在14~36%，其中大部分是穿孔的形成、由電極機(jī)械刺激或

感染引起的室性心律失常。

靜脈穿刺

除了靜脈穿刺失敗，氣胸和血胸是鎖骨下穿刺常見(jiàn)的并發(fā)癥。尤其是沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的操作者，可以選擇另一種穿刺途徑；鎖骨下靜脈的解剖是很容易改變的，沒(méi)

有一種可靠的方法可以避免氣胸或穿入動(dòng)脈。

心臟內(nèi)導(dǎo)聯(lián)的機(jī)械刺激作用

在許多病人，尤其是急性心梗后，在右室放置一個(gè)起搏導(dǎo)聯(lián)會(huì)促進(jìn)心室異位節(jié)律和偶發(fā)長(zhǎng)時(shí)間的室性心律失常。這些常常在停止導(dǎo)聯(lián)的操作后解除；偶爾，需要撤除或重置導(dǎo)聯(lián)線。更多發(fā)生的是病人在放置起搏導(dǎo)聯(lián)后立即會(huì)變得依賴起搏，使重置導(dǎo)聯(lián)難以實(shí)現(xiàn)。起搏導(dǎo)聯(lián)相對(duì)較硬和較細(xì)（一般為5~6F），通常不會(huì)穿孔或偶爾穿孔右室壁。這個(gè)常常通過(guò)起搏閾值的提高和偶爾的心包疼痛和心包摩擦發(fā)現(xiàn)。通常將導(dǎo)聯(lián)退回心室和重置來(lái)解決問(wèn)題。很少因?yàn)槌鲅鹦陌?/span>

塞而需要急診處理。這種情況下，重置可用心超進(jìn)行評(píng)價(jià)。

起搏器導(dǎo)聯(lián)的電活動(dòng)

根據(jù)起搏病人不同的病理改變，起搏閾值有所變化。也可受藥物治療的影響。應(yīng)該記錄起始閾值，此后，由專業(yè)人員至少每天一次進(jìn)行檢查并記錄。對(duì)病人起搏時(shí)至少使用電壓或電流閾值的2倍，如果需要的起搏輸出達(dá)5.0伏或10.0毫安培，應(yīng)考慮重新安置導(dǎo)聯(lián)。如果起搏突然失敗，多數(shù)應(yīng)檢查與外部起搏器的連接是否有脫落，起搏器電池，和可能的過(guò)度敏感（VOO，固定率起搏）。如果起搏信號(hào)可以看到而沒(méi)有捕獲發(fā)生，應(yīng)增加輸出電壓或電流、考慮重置或替換電極。臨時(shí)心包起搏線的連接器尤其易損和易折斷。在臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏的研究中，

由于感知和捕獲失敗的占37%，而且常發(fā)生在48小時(shí)后。

感染和血栓形成

注意穿刺部位的清潔，一般不需要常規(guī)使用抗生素。但一旦出現(xiàn)提示感染的任何體征，需要更換導(dǎo)聯(lián)線。在大多數(shù)常規(guī)途徑長(zhǎng)時(shí)間經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏的病人中或選用股靜脈途徑的起搏，應(yīng)考慮使用合適的抗生素預(yù)防。大多數(shù)的感染是由表皮葡萄球菌引起，但當(dāng)選擇股靜脈途徑時(shí)，應(yīng)考慮大腸桿菌；在免疫缺陷的病人，

應(yīng)盡可能避免這條途徑。當(dāng)選擇股靜脈途徑時(shí)，容易發(fā)生血栓形成。

◆ 起搏器

外部起搏器可以調(diào)節(jié)起搏輸出（電壓和/或電流，較新的產(chǎn)品可有脈寬），起搏頻率，起搏模式、和靈敏度。雙腔起搏器將在起搏模式方面提供更大的靈活性和提供房室延遲的調(diào)節(jié)。起搏器可以小到病人可以走動(dòng)或按需要放在床邊。起搏

器電池必須每天檢查，起搏器安全放置以免墜落和導(dǎo)聯(lián)拔出。

有些起搏器可提供高頻率的起搏（通常是正常起搏上限的三倍）以提供對(duì)心

動(dòng)過(guò)速的超速起搏抑制。這個(gè)機(jī)制的激活通常被鎖住，需要時(shí)解鎖。

較新的數(shù)字式臨時(shí)起搏器，通常在檢查和調(diào)節(jié)后所鎖住，防止無(wú)意間改變程序。

起搏模式的功能作用

大多數(shù)的臨時(shí)經(jīng)靜脈起搏包括右室心尖的刺激。這個(gè)涉及對(duì)心臟機(jī)能的損害

作用和房室同步的丟失，與同樣心率的竇性節(jié)律相比較，心輸出量減少。Murphy(6)等1992年曾報(bào)道臨時(shí)心室起搏在80次/分時(shí)不比自主節(jié)律的心動(dòng)過(guò)緩好（10例有心臟阻滯，2例有交界性心動(dòng)過(guò)緩），而生理性雙腔（DDD）起搏可增加心輸出量，血壓升高，降低肺動(dòng)脈契壓和右房壓。提示大多數(shù)臨時(shí)起搏在正常竇房節(jié)功能存在時(shí)應(yīng)是房室同步。盡管這樣，因臨時(shí)經(jīng)靜脈雙腔起搏過(guò)程復(fù)雜，導(dǎo)致在臨時(shí)起搏時(shí)臨床醫(yī)生長(zhǎng)期的、常規(guī)的使用室性起搏。在急診或急性情況，使用高起搏頻率尤其能補(bǔ)償。在任何臨時(shí)心室起搏后持續(xù)低血壓的病人，應(yīng)考慮恢復(fù)和維持房室同步。房室同步對(duì)維持理想的心臟功能和減少心臟手術(shù)后的房顫尤其有價(jià)值；應(yīng)注意觀察心房心包導(dǎo)聯(lián)電活動(dòng)，因?yàn)樵?~5天后，感知特征常常衰退。

安裝起搏器的手術(shù)

起搏器植入手術(shù)通常只需局部麻醉，且病人通常當(dāng)天就可出院。有時(shí)，如果病人需要進(jìn)行其它手術(shù)，如冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等，就可以在手術(shù)時(shí)同時(shí)植入起搏器。

手術(shù)過(guò)程一般包含以下幾步：

在胸部或腹部切開(kāi)一個(gè)切口，以放入起搏器。

電極導(dǎo)線插入靜脈，并被導(dǎo)引至心臟。

電極導(dǎo)線連接至起搏器。

測(cè)試起搏器和電極導(dǎo)線。

關(guān)閉切口。

程控起搏器。

手術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前，醫(yī)生會(huì)和您討論在何位置放置起搏器（通?？煞胖迷谛夭孔髠?cè)或右側(cè)，也可以放置在腹部）。

手術(shù)前一天的晚上，醫(yī)生會(huì)給您一些特別的指導(dǎo)，通常包括：

午夜后不要吃任何食物或飲料

對(duì)您的用藥情況提出建議，您可能需要根據(jù)情況改變用藥方案。

手術(shù)后

手術(shù)后，您可能會(huì)被轉(zhuǎn)移到心電監(jiān)護(hù)病房。醫(yī)務(wù)人員會(huì)監(jiān)測(cè)您的心臟以確保起搏器工作正常。在您出院前，您會(huì)收到一個(gè)臨時(shí)起搏器識(shí)別卡，上面記錄有關(guān)于您的起搏器的重要信息，以及您醫(yī)生的聯(lián)絡(luò)電話。該卡可證明您是起搏器植入者